«Η δαπάνη για την υγεία στην Ελλάδα μοιάζει ιδιαίτερα μεγάλη καθώς ανέρχεται στο 10% του ΑΕΠ. Ωστόσο μόνο το 5,7% αφορά στη δημόσια δαπάνη, το υπόλοιπο 4,3% αφορά στην ιδιωτική -και δεν αναφέρομαι στις ασφαλιστικές εταιρείες».
Με τον τρόπο αυτό ο συμπατριώτης μας Γιάννης Κυριόπουλος, κοσμήτορας της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας, -μιλώντας στην «Ε»-, περιέγραψε σε αδρές γραμμές την κατάσταση που για χρόνια τώρα έχει παγιωθεί στο Εθνικό Σύστημα Υγείας (ΕΣΥ) διαμορφώνοντας μια ευαίσθητη ισορροπία.
Η πιο πάνω αναλογία, συνεχίζει, εξηγεί γιατί η επιζητούμενη μέσω του μνημονίου περικοπή των δημοσίων δαπανών για την υγεία κατά 1,5%, είναι τουλάχιστον απαράδεκτη και πρακτικά μη εφαρμόσιμη. Γιατί πολύ απλά, η συμμετοχή της ιδιωτικής δαπάνης -λόγω της κάκιστης οικονομικής συγκυρίας- έχει ήδη περιοριστεί στο ελάχιστο.
Συγκεκριμένα το μνημόνιο προβλέπει, περικοπή στο ΑΕΠ κατά 1,5% της δημόσιας δαπάνης για την υγεία, εστιάζοντας α) στα φάρμακα, β) στην ασφάλιση υγείας και γ) στη βιοϊατρική τεχνολογία στα νοσοκομεία, με στόχο την εξοικονόμηση 3,1 δισ. το 2011.
Με δεδομένο ότι η Πολιτεία δεν μπορεί να παρέμβει στην "ιδιωτική" δαπάνη, εξηγεί ο Ι. Κυριόπουλος, ο στόχος για το 2012 αφορά αποκλειστικά στην περικοπή της δημόσιας δαπάνης για την υγεία κατά 2% και πλέον.
«Είναι ένας στόχος υπερβολικός και ανέφικτος, αφού μια τέτοια μείωση θα προκαλέσει μείωση της προσφοράς των υπηρεσιών υγείας» παρατηρεί ο καθηγητής, τονίζοντας ότι η όποια απόπειρα μείωσης των δαπανών για την υγεία θα πρέπει να γίνει με τεκμηριωμένο τρόπο:
«Μόνο στη φαρμακευτική μιλάμε για μείωση κάτω από τα 4 δισ. ευρώ, όμως όχι κάτω από 2 δισ. γιατί πρόκειται για μη εφικτό στόχο που ως μόνο συνεπακόλουθο θα δημιουργήσει ελλείψεις».
Ο Ι. Κυριόπουλος εκτιμά ότι οποιαδήποτε περικοπή στα ασφαλιστικά είναι απαράδεκτη ως απαίτηση, όταν ήδη το έλλειμμα φθάνει τα 4,5 δισ. ευρώ, καθώς περαιτέρω περικοπές θα εμφανιστούν ως ανεπάρκεια στη ζήτηση -«είναι δύσκολος ο στόχος για εισφορές 8 δισ., ακόμα και τα 7 δισ. ευρώ είναι δύσκολα» παρατήρησε.
ΑΥΞΗΣΗ ΕΙΣΑΓΩΓΩΝ
Την ίδια στιγμή, αποκάλυψε ότι μετά την επιβολή των μέτρων του μνημονίου σημειώθηκε αύξηση κατά 24% των εισερχομένων στα 135 δημόσια νοσοκομεία, αλλά κατά 9% μείωση των προσερχομένων στα εξωτερικά ιατρεία και κατά 11% των παραϊατρικών εξετάσεων. Την ίδια στιγμή, παρατηρείται μείωση κατά 30% των εισαγωγών στα ιδιωτικά θεραπευτήρια και κατά 25% ώς και 35% των επισκέψεων στα ιδιωτικά ιατρεία.
Οπως εξηγεί ο Ι. Κυριόπουλος, την ανάγκη αναμόρφωσης του ΕΣΥ υπαγορεύουν όχι απαραίτητα οι οικονομικές δυσκολίες, αλλά περισσότερο οι καθημερινοί παράγοντες διαβίωσης των Ελλήνων, οι επιδημιολογικές συνθήκες αλλά και η μεγάλη χρήση των υπηρεσιών υγείας.
Η μείωση των δαπανών στα δημόσια νοσοκομεία, συνέχισε, μπορεί να γίνει με περιορισμό των δαπανών αλλά και της τεχνολογίας, ωστόσο είναι μια μεθοδολογία ιδιαίτερα δυσχερής -όπως είπε- επειδή με λιγότερες πιστώσεις, με λιγότερους ανθρώπους και με την ίδια τεχνολογία παραγωγής, είναι λογικό να έχεις λιγότερες "ποσότητες" περίθαλψης.
Αυτό που χρειάζεται, συνέχισε ο Ι. Κυριόπουλος, είναι να αλλάξει η τεχνολογία παραγωγής, να εφαρμοστεί ελεγχόμενος περιορισμός της νοσοκομειακής περίθαλψης και ταυτόχρονα να δοθεί μεγάλη έμφαση στην πρωτοβάθμια παροχή υγείας και στην πρόληψη. Αυτό που χρειάζεται, είπε, είναι μεσαίας έντασης διαρθρωτικές αλλαγές.
Ο ίδιος, παρουσίασε τις προτάσεις του για τον τρόπο διαμόρφωσης ενός νέου χάρτη υγείας στην Περιφέρεια Πελοποννήσου, με κοινή διοίκηση νοσηλευτικών ιδρυμάτων στον ίδιο νομό, αλλαγή ρόλου για τα μικρότερα νοσοκομεία και δημιουργία νέων μονάδων και τμημάτων για την αντιμετώπιση ειδικών προβλημάτων.
ΟΙ ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΠΕΛΟΠΟΝΝΗΣΟ
Συγκεκριμένα, στο Νοσοκομείο Καλαμάτας προτείνεται να λειτουργήσουν ογκολογική μονάδα, αυτόνομο τμήμα επειγόντων περιστατικών και μονάδα κατ’ οίκον νοσηλείας ασθενών στο τελικό στάδιο. Το νοσοκομείο της μεσσηνιακής πρωτεύουσας θα έχει κοινή διοίκηση με το Νοσοκομείο - Κέντρο Υγείας Κυπαρισσίας, συνιστώντας ένα ενιαίο νομικό πρόσωπο, βασισμένο στη συμπληρωματικότητα, με τη μορφή του αποκαλούμενου hospital trust. Η υγειονομική μονάδα στην Κυπαρισσία θα έχει ρόλο ημερήσιου νοσοκομείου.
Αναφερόμενος παράλληλα στο Νοσοκομείο Καλαμάτας, γνωστοποίησε ότι περιλαμβάνεται μεταξύ των τριών κορυφαίων δημόσιων νοσοκομείων της ελληνικής περιφέρειας, από πλευράς αποδοτικότητας, εκφράζοντας παράλληλα σχετική απογοήτευση για την αποδοτικότητα των υπόλοιπων.
Οσον αφορά στο σχεδιασμό για τους υπόλοιπους νομούς της Περιφέρειας Πελοποννήσου, ο Ι. Κυριόπουλος είπε ότι προτείνεται ανάλογο μοντέλο με αυτό της Μεσσηνίας για το Νοσοκομείο Σπάρτης και το Νοσοκομείο - Κέντρο Υγείας Μολάων, το οποίο θα λειτουργεί ως ανοιχτό κέντρο υγείας.
Για την Αρκαδία -και ειδικότερα για το Παναρκαδικό, στο οποίο προβλέπεται να υπαχθεί διοικητικά το Ψυχιατρικό Νοσοκομείο, λειτουργώντας ως ανοιχτή κλινική- προτείνονται ανάλογες αναβαθμίσεις με αυτές του Νοσοκομείου Καλαμάτας, εκτός από την ογκολογική μονάδα, ενώ στην Αργολίδα προτείνεται τα Νοσοκομεία Ναυπλίου και Αργους να λειτουργήσουν επίσης με τη μορφή hospital trust.
ΒΑΣΙΚΟ ΣΚΕΠΤΙΚΟ ΤΗΣ ΑΝΑΔΙΑΡΘΡΩΣΗΣ
Ο Ι. Κυριόπουλος αναφέρθηκε, επιπλέον, στο γενικό σκεπτικό που οφείλει να διέπει τις όποιες μεταβολές επιχειρηθούν στον υγειονομικό χάρτη της χώρας μας.
Tα τελευταία χρόνια, τόνισε, οι υπηρεσίες υγείας και ιδιαίτερα ο θεσμός του νοσοκομείου στην κλασική του μορφή δέχεται πιέσεις εξ αιτίας των εξελίξεων στην κλινική πρακτική και την βιοϊατρική τεχνολογία, στην αλλαγή του νοσολογικού προτύπου και τη δημογραφική γήρανση, αλλά και την έκφραση των προτιμήσεων των καταναλωτών:
«Οι πιέσεις αυτές προκαλούν οργανωτικές και λειτουργικές εντάσεις και ωθούν σε διαρθρωτικές αλλαγές, οι οποίες διευκολύνουν την επίτευξη οικονομικών στόχων διά του ελέγχου του κόστους και της βελτίωσης της αποδοτικότητας. Η αντιμετώπιση αυτών των φαινομένων βασίζεται στην προσπάθεια ανταπόκρισης στις ανάγκες και την ζήτηση υπηρεσιών υγείας με ενίσχυση των μεθόδων αποδοτικής χρήσης των πόρων. Οι τάσεις οι οποίες καταγράφονται σε διεθνή κλίμακα βασίζoνται σε 3 βασικούς άξονες, α) συγχώνευση νοσοκομείων και μείωση νοσοκομειακών κλινών, β) ανάπτυξη εναλλακτικών δομών παροχής δευτεροβάθμιας και τριτοβάθμιας φροντίδας υγείας, γ) ενίσχυση και αναβάθμιση της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας.
Η χρήση των υπηρεσιών υγείας προσδιορίζεται στη χώρα μας από την ελεύθερη επιλογή και κατά συνέπεια ο όγκος και η αξία των υπηρεσιών υγείας καθορίζεται από τις αποφάσεις των χρηστών».
Επιπλέον, ο Ι. Κυριόπουλος σημείωσε ότι «είναι χρήσιμη η επανεξέταση του ζητήματος εποπτείας και ελέγχου ανά επίπεδο διοίκησης, ώστε τα νοσοκομεία εθνικής διαπεριφερειακής εμβέλειας να υπάγονται στην κεντρική διοίκηση, τα δευτεροβάθμια νοσοκομεία στην περιφερειακή διοίκηση και η πρωτοβάθμια φροντίδα στην τοπική αυτοδιοίκηση.
Πρόκειται λοιπόν για τυπικό δείγμα αποκεντρωμένης λήψης αποφάσεων και ως εκ τούτου είναι απαραίτητη η οργάνωση και λειτουργία των νοσοκομείων σε επιχειρησιακή βάση, δηλαδή με εκτεταμένη αυτονομία και ευθύνη (self governing).
Κατά συνέπεια η συγκρότηση σφαιρικών προϋπολογισμών (global budgeting) είναι αναγκαία, ώστε να αποφευχθεί ο ηθικός κίνδυνος σε βάρος της κοινωνικής ασφάλισης υγείας».
Οπως εξήγησε, «η διοίκηση και η διαχείριση των νοσοκομείων ως επιχειρησιακών μονάδων υψηλού καταμερισμού της εργασίας και έντασης τεχνολογίας με μεγάλους προϋπολογισμούς είναι αναγκαίο να ανατεθεί σε ειδικούς (με κατάλληλες σπουδές και εμπειρία) και να υποστηριχθεί από δομές συναινετικού management.
Συνακόλουθα η αλλαγή των οργανισμών και κανονισμών λειτουργίας των νοσοκομείων καθίσταται επιτακτική, ώστε να ενσωματωθούν οι οργανωτικές, διοικητικές και τεχνολογικές προκλήσεις.
Η ιδιότυπη “φεουδαλική” κατάσταση στο εσωτερικό των νοσοκομείων είναι αναγκαίο να αρθεί με ισχυρή συναινετική κλινική διοίκηση με την ενίσχυση των αρμοδιοτήτων και των μέσων λήψης αποφάσεων της ιατρικής ιεραρχίας.
Η αποζημίωση με βάση τις ομοιογενείς διαγνωστικές ομάδες, οι οποίες καταχωρίζονται ανά νοσοκομείο και προσαρμόζονται με τις μετακινήσεις των ασθενών, είναι επιβεβλημένη και μπορεί να συμβάλει στην αποδοτική και δίκαιη κατανομή των πόρων».
ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΕΣ ΚΑΙ ΣΤΟΧΟΙ
Εξηγώντας ο κοσμήτορας της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας παρατήρησε ότι «οι διαρθρωτικές αλλαγές, οι οποίες επιχειρούνται διεθνώς και στη χώρα μας αποσκοπούν, α) στη συγκράτηση της δαπάνης και τη μείωση του κόστους παραγωγής και ως εκ τούτου στη βελτίωση της αποδοτικότητας και της κατανομής των σπάνιων υγειονομικών πόρων, β) στη βελτίωση της ανταποκρισιμότητας των υπηρεσιών υγείας στις προσδοκίες, τις προτιμήσεις και τις ανάγκες των χρηστών, γ) στην επίτευξη οικονομιών κλίμακας και φάσματος, ώστε να αρθούν τα φαινόμενα αντιοικονομικών και φθινουσών αποδόσεων.
Ιδιαίτερα θετικά αποτελέσματα καταγράφονται στις περιπτώσεις όπου μικρές νοσοκομειακές μονάδες, ειδικά σε αγροτικές περιοχές, καταργούνται και μετατρέπονται σε μεγάλα κέντρα υγείας ικανά να ανταποκριθούν στις ανάγκες του πληθυσμού και να διαχειριστούν το μικρό κίνδυνο. Τα αποτελέσματα πολλαπλασιάζονται όταν η διασύνδεση αυτών των μονάδων με δομές υψηλότερης βαθμίδας είναι στενή και άμεση».
Παράλληλα, σημείωσε ο Ι. Κυριόπουλος, «τα οικονομικά οφέλη από τη λειτουργία χειρουργικών μονάδων μιας ημέρας είναι πολύ ενθαρρυντικά. Ειδικότερα α) μειώνεται, όπως είναι προφανές, η μέση διάρκεια νοσηλείας, με αποτέλεσμα να μειώνονται οι λίστες αναμονής, β) απελευθερώνονται μονάδες και πόροι για την αντιμετώπιση και διαχείριση των επειγόντων περιστατικών, γ) βελτιώνεται ο προγραμματισμός και η οργάνωση των παρεχόμενων υπηρεσιών (χειρουργικών επεμβάσεων) με αποτέλεσμα να χρησιμοποιούνται πιο αποδοτικά οι πόροι, δ) μειώνεται το απαιτούμενο προσωπικό και οι νυχτερινές βάρδιες, ε) τέλος, έχει υπολογιστεί ότι το νοσοκομειακό κόστος μειώνεται από 25% έως 68% ανάλογα με το είδος της επέμβασης.
Σύμφωνα με έρευνα η οποία πραγματοποιήθηκε στην Ελλάδα με σκοπό να καταγράψει τις απόψεις των χειρουργών ιατρών σχετικά με τα χειρουργεία ημέρας, η πλειονότητα των ιατρών εκδήλωσαν την πρόθεσή τους να υποστηρίξουν την οργάνωση και τη λειτουργία των χειρουργείων ημέρας, παρ’ όλο που θεωρούσαν ότι τα οφέλη είναι περισσότερο οικονομικά και λιγότερο κλινικά. Αξίζει ωστόσο να σημειωθεί ότι σύμφωνα με τη γνώμη τους τα οικονομικά οφέλη δεν περιορίζονται μόνο στο σύστημα υγείας αλλά επεκτείνονται και στον ίδιο τον ασθενή.
Ο ξενώνας φροντίδας ασθενών τελικού σταδίου είναι μια δομή η οποία έχει ως στόχο να παρέχει παρηγορητική και ανακουφιστική φροντίδα σε ασθενείς τελικού σταδίου. Ο βαθμός ικανοποίησης των συγγενών των ασθενών από τις παρεχόμενες υπηρεσίες είναι πολύ υψηλός, όπως έχουν δείξει διάφορες μελέτες.
Προς αυτή την κατεύθυνση αναπτύσσονται, επίσης, γηριατρικές κλινικές και τμήματα, τα οποία απαιτούν κυρίως ιατρική και νοσηλευτική φροντίδα χωρίς υψηλή και δαπανηρή τεχνολογία».
ΠΕΡΙ ΣΥΓΧΩΝΕΥΣΕΩΝ
Αναφερόμενος, τέλος, στις μορφές των νομικών προσώπων που θα έχουν τα δημόσια νοσηλευτικά ιδρύματα, ο Ι. Κυριόπουλος σημείωσε:
«Το σύμπλεγμα νοσοκομείων (hospital trust) και το δίκτυο νοσοκομείων (hospital network) αποτελούν δομές συνεργαζόμενων μονάδων υγείας (νοσοκομείων) τα οποία παρέχουν υπηρεσίες δευτεροβάθμιας και τριτοβάθμιας φροντίδας υγείας σε ένα συγκεκριμένο πληθυσμό.
Η συγχώνευση των δευτεροβάθμιων μονάδων υγείας και η οργάνωσή τους σε δίκτυο οδηγεί σε μείωση του κόστους διοίκησης, η οποία όμως δεν είναι η αναμενόμενη.
Το γεγονός αυτό υποδεικνύει ότι η επίτευξη των οικονομικών στόχων απαιτεί εξαιρετικό σχεδιασμό και οργάνωση σε ρεαλιστική βάση και σε μακροχρόνιο ορίζοντα».
Οπως τόνισε, καταλήγοντας, ο Ι. Κυριόπουλος, «η αποδοτικότητά μιας μονάδας υγείας καθορίζεται όχι μόνο από το μέγεθός της αλλά και άλλους παράγοντες, όπως το είδος των υπηρεσιών υγείας που παρέχει το νοσοκομείο, η βαρύτητα των περιστατικών που δέχεται και η ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών.
Κατά συνέπεια η απόφαση για τη συγχώνευση νοσοκομειακών μονάδων ή τη μείωση των κλινών δεν πρέπει να στηρίζεται αποκλειστικά σε οικονομικά μεγέθη και εκτιμήσεις. Οι υπεύθυνοι λήψης αποφάσεων πρέπει να λαμβάνουν υπόψη και άλλες κοινωνικές παραμέτρους, όπως για παράδειγμα το οικονομικό κόστος μετακίνησης των ασθενών στις μονάδες υγείας, το κόστος χρόνου, καθώς και την ανάγκη ύπαρξης μιας συγκεκριμένης υπηρεσίας σε μια περιοχή με βάση το φορτίο νοσηρότητας ή την ανάγκη δημιουργίας μιας μονάδας επειγόντων περιστατικών».
